อธิบายการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจสไตล์วิภาวดี

อธิบายการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจสไตล์วิภาวดี

          เป้าหมายของการรักษา โรคหลอดเลือดหัวใจตีบกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Acute Coronary Syndrome) คือ แก้ไขภาวะหัวใจขาดเลือด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย และ ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ ให้กลับมาใกล้เคียงกับสภาวะปกติ
อธิบายวิธีการรักษามีหลายวิธี ในที่นี้พยายามอธิบายอีกแบบให้เข้าใจได้ง่ายๆดังนี้ : สองหลักการ สามเป้าหมาย และสี่วิธีการ(2-3-4)

หลักการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 2 หลักการ คือ
1. ลดการทำงานของหัวใจเพื่อลดความต้องการออกซิเจน (การให้นอนพัก การให้ยา การลดความกังวล ลดการออกกำลังช่วงที่มีอาการ)
2. เพิ่มปริมาณเลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงหัวใจ (การให้ยา การถ่างขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวด การผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ)
เป้าหมายการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 3 เป้าหมาย คือ
1. แก้ไขภาวะหัวใจขาดเลือด ป้องกันหรือลดจำนวนกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย เพื่อรักษาการทำงานของหัวใจห้องล่างให้เสียหายน้อยที่สุด หรือไม่เสียหายเลย
2. ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะ เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต หรือการต้องนอนโรงพยาบาล
3. ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ ให้กลับมาใกล้เคียงกับสภาวะปกติ
วิธีการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 4 วิธีการ คือ
1. รักษาด้วยการทำการผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass graft)
2. การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention) การใช้บอลลูนถ่างขยายหลอดเลือด การใช้หัวกรอกากเพชร การใส่ขดลวดชนิดต่างๆ เป็นต้น
3. การรักษาด้วยยา (Medical therapy) ยาลดไขมันในเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยากลุ่มปิดกั้นเบต้าหรือกลุ่มที่มีฤทธิ์ใกล้เคียงกัน ยาขยายหลอดเลือดหัวใจและ ยากลุ่ม ACEI/ARB เป็นต้น
4. การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) ด้วยยาและการปรับพฤติกรรมการปฏิบัติตัว

อธิบายการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
          กล้ามเนื้อหัวใจทำงาน โดยบีบตัวและคลายตัวตลอดเวลา กล้ามเนื้อหัวใจได้รับสารอาหารและออกซิเจน ผ่านเลือดแดงจากหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ ซึ่งเป็นแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า การตีบตันของหลอดเลือดเกิดขึ้นเมื่อผนังภายในของหลอดเลือดโคโรนารี่ปริหรือ ฉีกขาด ทำให้เกิดการกระตุ้นกลไกการซ่อมแซมร่างกาย สิ่งแรกคือกลไกการแข็งตัวของเลือด ทำให้เกิดลิ่มเลือดที่ผนังหลอดเลือด ถ้ามีการฉีกขาดเล็กน้อย ร่างกายเราสามารถซ่อมแซมได้ มีเซลผนังหลอดเลือดเคลื่อนตัวมาปิดแผล เกิดเป็นรอยแผลเป็นที่ผนังหลอดเลือด ที่เรียกว่า ตะกรัน(plaque) ถ้าเป็นมากลิ่มเลือดขนาดใหญ่อาจทำให้หลอดเลือดโคโรนารี่ตีบหรืออุดตันได้ เมื่อหลอดเลือดโคโรนารี่ตีบ จะทำให้เลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงหัวใจลดลง เกิดอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกไม่เท่ากันในแต่ละคน โดยทั่วไปมักเจ็บแน่นอึดอัดกลางหน้าอก อาจร้าวไปที่กราม ไหล่ หลังและโคนแขนซ้าย ส่วนใหญ่เกิดเมื่อออกแรงทำภาระกิจที่ใช้กำลัง หรือออกกำลัง และหายไปเมื่อพัก ถ้าเป็นลิ่มเลือดก้อนใหญ่อาจอุดตันหลอดเลือดโคโรนารี่ทั้งหมด เลือดไม่สามารถไหลไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรุนแรงทันทีและตายลง เกิดอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงอย่างเฉียบพลัน  ในกรณีที่หลอดเลือดอุดตันเฉียบพลัน การรักษาที่สำคัญคือ การพยายามเปิดหลอดเลือดทำลายลิ่มเลือดที่เป็นสาเหตุ ลิ่มเลือดที่อุดตันหลอดเลือดอาจถูกสลายหรือทำลายได้ 2 วิธี ด้วยการทำสวนหัวใจถ่างขยายหลอดเลือดทันที หรือการให้ยาละลายลิ่มเลือด หลักการคือพยายามเปิดหลอดเลือดให้ได้เร็วที่สุด ถ้าทำได้ภายใน 90 นาทีหลังทราบว่าเกิดหลอดเลือดโคโรนารี่อุดตัน เซลกล้ามเนื้อหัวใจก็จะตายน้อยที่สุด
ในกรณีหลอดเลือดโคโรนารี่ตีบแต่ไม่อุดตัน เราพอมีเวลาที่จะเตรียมตัวเพื่อการรักษาที่ดีที่สุด เราลดความต้องการออกซิเจนโดย ลดการทำงานของหัวใจ เช่น ให้นอนพักห้ามลุกจากเตียง ให้ยาลดการบีบตัวของหัวใจ ลดอัตราการเต้นของหัวใจ และเพิ่มปริมาณเลือดและออกซิเจนที่ไปเลี้ยงหัวใจ (การให้ออกซิเจน การให้ยา) ประเมินความเสี่ยง ตรวจสมรรถภาพการทำงานของหัวใจ และทำการสวนหัวใจ ฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ เพื่อการรักษาที่เหมาะสม
หลักการเบื้องต้นการสวนหัวใจคือ ใช้เข็มเจาะหลอดเลือดแดง ที่บริเวณขาหนีบหรือหลอดเลือดที่ข้อมือ สอดลวดนำและปลอกนำ (guide wire and sheath)เข้าไปในหลอดเลือด จากนั้นสอดสายสวนหัวใจ (catheter) ขนาดประมาณไส้ดินสอหรือไส้ปากกาหมึกแห้ง(1.5-2 มม.) ย้อนหลอดเลือดขึ้นไปจนถึงบริเวณขั้วหัวใจที่มีหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่แตก แขนงออกมา ฉีดสารทึบรังสี (contrast agent) ตรวจหลอดเลือดโคโรนารี่ทั้งข้างซ้ายและขวา ดูว่าหลอดเลือดโคโรนารี่มีการตีบตันหรือไม่ ถ้ามีการตีบตันมีกี่ตำแหน่ง ที่ใดบ้าง แล้วพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสม ได้แก่ การถ่างขยายหลอดเลือดส่วนนั้นด้วยวิธีการทำบอลลูนและใส่ขดลวด การทำการผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ หรือพิจารณาให้การรักษาด้วยยา การถ่างขยายหลอดเลือดด้วยวิธีการทำบอลลูนและใส่ขดลวด เป็นวิธีการรักษาที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการ แต่ไม่สามารถทำได้ทุกราย ทำได้ในรายที่หลอดเลือดมีการจุดตีบอย่างชัดเจน และหลอดเลือดต้องตีบมากกว่า70% ขึ้นไป หลอดเลือดไม่คดงอหรือรูปทรงผิดปกติมากเกินไป มักทำในรายที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบ 1-2 เส้น ถ้าตีบ 3 เส้นการถ่างขยายหลอดเลือดยังสามารถทำได้แต่การผ่าตัดดูเหมือนว่าจะได้ผลดีกว่า ถ้าทำบอลลูนโดยไม่ใส่ขดลวด (stent) จะมีอัตราการตีบซ้ำของหลอดเลือด 30-40% ถ้าทำบอลลูนพร้อมกับใส่ขดลวดแบบธรรมดา (Bare metal stent) จะมีอัตราการตีบซ้ำของหลอดเลือด ลดลง และถ้าทำบอลลูนพร้อมกับใส่ขดลวด แบบเคลือบยาต้านการตีบ หลอดเลือด(drug eluting stent) จะมีอัตราการตีบซ้ำของหลอดเลือด < 5% ไม่มีการรักษาใดที่ปลอดภัยร้อยเปอร์เซ็นต์ ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการถ่างขยายหลอดเลือด พบได้ 0.05%-0.5%ได้แก่ แพ้สารทึบรังสี เลือดออกในตำแหน่งที่สวนหัวใจ ภาวะไตวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ เลือดไม่ไหลเวียนไปยังกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วน ก้อนเลือดอุดตัน ก้อนเลือดจับที่ขดลวด เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดที่ใส่ขดลวดแต่พบได้น้อยมาก
การรักษาโดยการผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ

           ในกรณีที่มีการตีบของหลอดเลือดหัวใจหลายเส้น โดยเฉพาะในกรณีที่ตีบเป็นทางยาว มักใช้ในรายที่มีหลอดเลือดตีบ 3 เส้นโดยเฉพาะตีบแบบกระจายทั่วหลอดเลือด ที่ไม่เหมาะสมกับการถ่างขยายหลอดเลือด หรือในรายหลอดเลือดตีบที่บริเวณโคนของหลอดเส้นเลือดแดงโคโรนารี่ด้านซ้าย(Left main coronary artery) หรือรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจหลอดเลือดที่นำมาทำทางเบี่ยงหลอดเลือด ที่นิยมใช้ คือ หลอดเลือดดำที่ขาที่เรียกว่า saphenous vein และหลอดเลือดแดงที่หน้าอกที่เรียกว่า Internal mammillary artery อีกหลอดเลือดที่นิยมใช้คือ หลอดเลือดที่แขน Radial artery โดยทั่วไป อัตราเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจากการผ่าตัดน้อยมาก อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลอยู่ที่ 1%-2% แต่ถ้าเป็นผู้สูงอายุ หรือมีโรคประจำตัวหลายชนิด อัตราการเสียชีวิตก็จะมากขึ้น การรักษาโดยการใช้ยา ยาที่ใช้รักษาหลอดเลือดโคโรนารี่ตีบ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด มี 5 กลุ่มหลัก คือ ยาลดระดับไขมันในเลือด ยาต้านเกร็ดเลือด ยากลุ่มปิดกั้นเบต้าหรือกลุ่มที่มีฤทธิ์ใกล้เคียงกัน ยาขยายหลอดเลือดหัวใจและ ยากลุ่ม ACEI/ARB การใช้ยา เป็นวิธีการรักษาหลักในรายที่เป็นไม่มาก หรือเป็นมากจนรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ อาจใช้เป็นวิธีการรักษาเดี่ยวๆ หรือใช้ร่วมกับการรักษาด้วยวิธีอื่นก็ได้ ยาที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ตีบตัน ได้แก่ ยาต้านเกร็ดเลือด(แอสไพริน โคลปิโดเกรล และยาใหม่ๆอีกสองตัว),ยาปิดกั้นเบต้า ยาลดระดับไขมันในเลือดกลุ่มสเตติน ยากลุ่ม ACEI/ARB ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ กลุ่ม Nitrates ช่วยขยายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ มีทั้งแบบอมใต้ลิ้น แบบรับประทาน และแบบแผ่น ปิดหน้าอก สามารถลดอาการเจ็บแน่นหน้าอกได้ดี แต่ไม่มีการพิสูจน์ว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้
          การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตัว เลิกสูบบุหรี่ Smoking สนับสนุนให้ผู้ป่วยและญาติหยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่ทำให้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าคนที่ไม่สูบบุหรี่ ประมาณสามเท่า 
           รักษาความดันโลหิตสูง Blood pressure control เป้าหมาย (Goal) ความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท ข้อแนะนำ(Recommendations)สำหรับคนทั่วไป ผู้ใหญ่ให้วัดความดันโลหิตอย่างน้อยทุก 2 ปี ให้เปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิต เพื่อป้องกันความดันโลหิตสูง ลดไขมันในเลือด Cholesterol management เป้าหมาย (Goal)ลดไขมันชนิดไม่ดีหรือข้อแนะนำ (Recommendations) ‘ง่ายๆ คือ งดอาหารมัน หลีกเลี่ยงเครื่องในสัตว์ หนังสัตว์ปีก เนื้อสัตว์สีแดง อาหารทอดอาหารผัด เป็นต้น
          การออกกำลังกาย Physical activity เป้าหมาย (Goal) ออกกำลังกายสัปดาห์ละ3-6วัน วันละ30 นาที โดยได้อัตราเต้นของหัวใจ 60-80%ของอัตราเต้นเป้าหมาย แนะนำให้เปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชีวิต เช่น เดินให้มาก ทำงานบ้านให้มาก การควบคุมน้ำหนัก Weight management เป้าหมาย (Goal) ดัชนีมวลกายให้อยู่ระหว่าง 18.5-23.5 กก/ตารางเมตร ในคนไทย สำหรับคนที่อ้วนลงพุงจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ รักษาเบาหวาน ควบคุมน้ำตาลให้ใกล้เคียงภาวะปกติ

สรุป 
          เป้าหมายการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คือ แก้ไขภาวะหัวใจขาดเลือด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย และ ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ ให้กลับมาใกล้เคียงกับสภาวะปกติ วิธีการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจมีสี่วิธีหลัก การทำสวนหัวใจถ่างขยายหลอดเลือดทันที การผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ หรือการให้ยา การแก้ไขปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) และการปรับพฤติกรรมการปฏิบัติตัวเป็นที่สำคัญกว่าเพื่อน เพราะสามารถลดหรือป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดหัวใจ แต่ที่สำคัญที่สุดคือการป้องกันก่อนเป็นซึ่งทำได้โดยการแก้ไขปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) และการปรับพฤติกรรมการปฏิบัติตัวเช่นกัน ดังสุภาษิตที่ว่า Prevention is better than Cure.

ด้วยความปรารถนาดี จาก...

ศูนย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลวิภาวดี (Vibhavadi Heart Center)