เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

         เยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นผิดที่ (Endometriosis) หมายถึงการที่มีเซลล์คล้ายกับเยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญขึ้นที่อื่นนอกเหนือจากในโพรงมดลูกที่มันควรอยู่ (พบได้3-18 % ในสตรีทั่วไป)

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คืออะไร    เยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นผิดที่ (Endometriosis) หมายถึงการที่มีเซลล์คล้ายกับเยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญขึ้นที่อื่นนอกเหนือจากในโพรงมดลูกที่มันควรอยู่  (พบได้3-18 % ในสตรีทั่วไป) การเจริญผิดที่นี้แบ่งเป็น

1. อยู่ในเนื้อมดลูก  (Endometriosis interna หรือ Adenomyosis)  หมายถึง  เยื่อบุโพรงมดลูกมันเจริญแทรกเข้าไปอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูกแทนที่จะอยู่แต่เพียงผิวด้านในของมดลูกเท่านั้น Adenomyosis แบ่งออกเป็น 2  แบบที่รวมกันอยู่เป็นกลุ่มก้อนเฉพาะที่ (Localized) หรือแบบที่มันกระจายกันอยู่ทั่วเนื้อมดลูกทั้งก้อน (Overanalyzed) ทำให้เนื้อมดลูกโตขึ้นเฉพาะที่หรือโตขึ้นทั้งก้อน  เวลาตรวจจะพบว่ามดลูกโตขึ้นคล้ายกับโรคเนื้องอกมดลูก

2. อยู่นอกมดลูก (Endometriosis externa หรือ เรียก Endometriosis เฉย ๆ )  คือ เยื่อบุโพรงมดลูกไปขึ้นนอกจากในเนื้อมดลูก  มักขึ้นที่รังไข่  ท่อมดลูก  เส้นเอ็นของมดลูก หรือนาน ๆ ก็พบว่ามีบ้างที่ตับ  กระบังลมปอด  หรือเนื้อปอด  หรือขึ้นที่แผลที่เคยผ่าตัดช่องท้อง

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เกิดขึ้นได้อย่างไร

          เชื่อกันว่าเกิดจากตอนที่มีประจำเดือน  เยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดออกมาพร้อมกับเลือดไหลย้อนกลับไปทางท่อนำไข่  ทำให้เข้าไปในช่องท้องบริเวณอุ้งเชิงกรานได้  (เพราะปลายท่อนำไข่เปิดอยู่)  ปรากฎการณ์นี้เกิดขึ้นกับการมีประจำเดือนของคนทั่วไป 70-80 % (ที่เลือดไหลย้อนเข้าไปในอุ้งเชิงกราน)  แต่ไม่ทุกคนที่เป็น โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  ได้มีการอธิบายว่า  ปกติเนื้อเยื่อของร่างกายถ้าอยู่ผิดที่  จะถูกเม็ดเลือดขาวและภูมิต้านทาน (antibody) มาทำลายทิ้งไป  แต่ในรายที่เป็นโรคนี้มีการตรวจพบว่ามีภูมิต้านทานที่จะต้านเซลล์เหล่านี้ลดลงว่าคนที่ไม่เป็น  มีทฤษฎีการเกิด โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  อื่น ๆ หลายทฤษฎี  แต่ทุกทฤษฎีก็ไม่สามารถอธิบายการเกิดขึ้นและดำเนินไปของโรคได้ดี  สรุปก็คือยังไม่แน่ใจว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร

อาการของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  แบ่งได้เป็น 4  อย่าง

1. อาการปวด  ได้แก่  การปวดประจำเดือน  ปวดท้องน้อยเรื้อรัง  ปวดเวลาถ่ายอุจจาระ (โดยเฉพาะเวลาท้องผูก)  ปวดเวลาปัสสาวะ  หรือปวดปัสสาวะตลอดเวลา  ปวดที่บริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง  (ซึ่งมักปวดมากเวลามีประจำเดือน)  ปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ (และ/หรือหลังจากนั้น)  การเกิดอาการปวดเนื่องจากมีสารเคมีเกิดขึ้นบริเวณที่เป็นโรคทำให้เกิดลักษณะคล้ายการอักเสบเป็นแผล  สารเคมีนี้กระตุ้นปลายประสาทความรู้สึกให้รับรู้การเจ็บปวดรุนแรงกว่าปกติ  หรืออาการเจ็บป่วยอาจเกิดจากการมีแผลเป็นจากปฏิกิริยาอักเสบดังกล่าว

2. อาการเลือดประจำเดือนผิดปกติ  คือ  ประจำเดือนมามาก  มาไม่สม่ำเสมอ  มานาน  มากะปริดกะปรอย  การมีประจำเดือนผิดปกติ  อาจอธิบายได้ว่าเกิดจาก โรคนี้มีส่วนทำให้ไข่ไม่ค่อยตก, เลือดออกมากเพราะมันมีส่วนทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ, ทำให้มดลูกโต  มีเนื้อที่การมีเลือดออกในโพรงมดลูกมากขึ้น  และการที่ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  ไปแทรกระหว่างกล้ามเนื้อมดลูกทำให้มดลูกบีบตัวเพื่อให้เลือดหยุดได้ไม่ดี  คนที่เป็นโรคนี้ก็จะมีอาการประจำเดือนมากผิดปกติได้เช่นเดียวกับคนที่เป็นโรคเนื้องอกของมดลูก

3. การมีบุตรยาก  สตรีที่มีบุตรยากมีสาเหตุหลายอย่าง  และพบว่ามีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  อยู่ด้วย (20-50 %) อธิบายว่าเป็นเพราะเวลาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไปเกาะ  มีการสู้กันระหว่างเซลล์ที่ไปเกาะ กับ antibody ของร่างกายทำให้มีลักษณะการอักเสบและมีการสร้างพังผืดเกิดขึ้น (พังผืดหมายถึงการที่อวัยวะที่ไม่ควรติดกัน  ไปถูกยึดติดกันหรือผิดรูป หรือหมายถึง เยื่อบาง  ๆ ที่ยึดอวัยวะที่ต่างกันเข้าด้วยกัน  เกิดจากปฏิกิริยาที่มีกรอักเสบนาน ๆ –ผู้เขียน)  ทำให้ไข่ตกออกมาจากรังไข่ไม่ได้  ท่อนำไข่ตัน  หรือไปจับไข่ที่ตกจากรังไข่เข้ามาในท่อไม่ได้  หรืออธิบายว่าถึง แม้เป็นโรคไม่รุนแรง  แต่ไม่ตั้งครรภ์เกิดจากสารเคมีที่เกิดขึ้นผิดปกติไปลดการทำงานของรังไข่  ลดคุณภาพของไข่และตัวอ่อน  ทำให้การปฏิสนธิไม่ดีหรือการแบ่งเซลล์ไม่ดี  นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดปัญหามีบุตรยากทางอ้อมคืออาการเจ็บจากการมีเพศสัมพันธ์  ทำให้มีการหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ โอกาสตั้งครรภ์จึงลดลง

4. อาการพบก้อนในท้องน้อย เกิดจากการเกิดถุงน้ำเลือด (Chocolate Cyst) ที่รังไข่ (คือ Endometriosis เกิดขึ้นในรังไข่ทำให้มีเลือดออกและขังตัวสะสมกันอยู่นาน ๆ กลายเป็นถุงเลือดที่โตขึ้นเรื่อย ๆ ) หรือเกิดจากมดลูกที่โตขึ้น  (จาก Adenomyosis)

การวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ 

            การวินิจฉัยเบื้องต้นที่ทำให้สงสัยว่าเป็นโรคนี้  คือ อาการที่คนไข้มาเล่าให้แพทย์ฟัง  ประกอบกับการตรวจภายใน  พบว่ามีก้อนเนื้อหรือมีอาการเจ็บ  หรือลักษณะเหมือนมีพังผืด  ด้านหลังของมดลูก  และที่เส้นเอ็นของมดลูก   

            การตรวจขั้นต่อไป  เพื่อให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น  คือ การทำ ultrasound และการตรวจที่แน่นอนที่สุดคือการทำส่องกล้องเข้าไปในช่องท้องร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเล็ก ๆ เอามาพิสูจน์ทางพยาธิวิทยา

            การได้มองเห็นรอยโรค (lesion) จากการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง  หรือผ่าตัดส่องกล้องช่องท้อง  (คือการทำแผลเล็ก ๆ ตรงสะดือ  แล้วสอดกล้องเข้าไปส่องดูอวัยวะในช่องท้อง) จะทำให้วินิจฉัยได้แม่นยำมากที่สุด

            การทำ อัลตร้าซาวนด์ และการทำผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกจากโรคที่เป็นมะเร็ง (เช่นมะเร็งรังไข่) ด้วย  และแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการคล้ายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  เช่น อักเสบในอุ้งเชิงกราน  เนื้องอกมดลูก  มดลูกเจริญผิดรูป  ยังไม่มีวิธีพิสูจน์โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่โดยการเจาะเลือด

มีวิธีการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อย่างไร

              โรคนี้สามารถรักษาได้โดยทางยา  และทางผ่าตัดแล้วแต่จุดประสงค์เพื่อแก้ปัญหาอะไรให้คนไข้  ได้แก่  เรื่องปวด  เรื่องเลือดประจำเดือนผิดปกติ  เรื่องมีบุตรยาก  หรือเรื่องถุงเลือดรังไข่ (chocolate cyst)  หรือรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อย่างอื่น

การรักษารอยโรคให้เล็กลงหรืออาการน้อยลง 

มียาหลายชนิดที่ทำให้รอยโรคหรือแผลเป็นจากโรคนี้ลดขนาดลง  ลดปฏิกิริยาของร่างกายลง  ได้แก่

1. ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone) จะช่วยทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลงทั้งในมดลูกและนอกมดลูก  ที่นิยมใช้คือ  ยาฉีดคุมกำเนิดและยารับประทานคุมกำเนิด  (ยารับประทานมีเอสโตรเจนอยู่ด้วย) ยาฉีดคุมกำเนิดทำให้อาการลดลงได้  แต่อาจมีปัญหาประจำเดือนไม่ปกติ  หรือทำให้ไม่มีประจำเดือน  ยารับประทานทำให้มีประจำเดือนมาสม่ำเสมอแต่น้อยลง  เมื่อเลิกยาก็หมดฤทธิ์ไป

2. Danazol ทำให้ไม่ตกไข่  มีฮอร์โมนมาเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยลง  เยื่อบุมดลูกฝ่อลง  อาการดีขึ้น  แต่มีผลข้างเคียงคือประจำเดือนมาผิดปกติ  ไม่มีประจำเดือน  และที่สำคัญคือทำให้มีขนขึ้นผิดปกติ  มีเสียงใหญ่ขึ้นแบบผู้ชาย  (กรณีการมีเสียงใหญ่ขึ้น  เมื่อเลิกยาเสียงก็ไม่เปลี่ยนกลับอย่างเดิม)  ไขมันในเลือดผิดปกติและอาจเป็นอันตรายต่อตับ  ปัจจุบันคาดว่าสูตินรีแพทย์ไม่ใช้ยานี้แล้ว

3. ยา Gonadotropin-releasing agonist (GnRHagonist) เป็นยาลดฮอร์โมนที่มากระตุ้นรังไข่  ทำให้รังไข่ไม่ทำงาน  จึงไม่มีฮอร์โมนรังไข่  เกิดภาวะและมีอาการเหมือนวัยหมดประจำเดือน  ทำให้เยื่อบุมดลูกยุบตัวเล็กลงเพราะไม่มีฮอร์โมนมากระตุ้น  ผลค้างเคียงจึงเป็นแบบเดียวกับคนหมดประจำเดือน  คือ หงุดหงิด  ร้อนวูบวาบ  ช่องคลอดแห้ง  กระดูกบางลง เป็นต้น  ยานี้มีทั้งชนิดฉีดและพ่นจมูก  ปกติถ้าแพทย์ใช้ก็ใช้แบบเป็นการชั่วคราว  ไม่รักษาระยะยาว

4. การผ่าตัด  คือ การตัดเอารอยโรคหรือส่วนที่เป็นโรคออกไป  ปัจจุบันนิยมใช้การผ่าตัดแบบส่องกล้องช่องท้องมากที่สุด  เพราะได้ผลดี  พังผืดน้อย  เจ็บปวดน้อย  ฟื้นตัวเร็ว (แต่ค่าใช้จ่ายจากการใช้เครื่องมือพิเศษนี้ยังแพงกว่าผ่าตัดธรรมดา) จุดประสงค์ของการผ่าตัดก็เพื่อให้อวัยวะภายในกลับสู่สภาพปกติมากที่สุด  ทำลายรอยโรคที่มองเห็นออกให้มากที่สุด   ผลการรักษาแบบผ่าตัดธรรมดาและผ่าตัดส่องกล้องมีคุณภาพพอ ๆ กัน

การรักษาเพื่อลดอาการปวด

            แพทย์มักแนะนำเริ่มต้นที่ยาแก้ปวด ได้แก่ Paracetamol หรือ NSAID เช่น Brufen หรือ Ponstan หรือยาอื่นๆ ประเภทเดียวกัน  รับประทานเวลาปวดหรือเมื่อเริ่มปวดก็ทานยาเลย  ทำให้ได้ผลดี ยาเหล่านี้มีสรรพคุณลดอาการปวดแต่ไม่ได้รักษาโรค ยาประเภทยาเม็ดคุมกำเนิดก็แก้ปวดประจำเดือนและแก้ประจำเดือนผิดปกติได้เช่นกันและอาจระงับการลุกลามของโรคได้บ้าง ยาฉีดคุมกำเนิดก็ได้ผลคล้ายกันแต่ทำให้ไม่มีประจำเดือนหรือบางคนมีเลือดประจำเดือนผิดปกติได้   อีกระดับหนึ่งคือการผ่าตัดผ่านกล้องโดยมีแผลเล็กๆที่หน้าท้องวิธีนี้มีประโยชน์ในแง่ที่ให้การวินิจฉัยที่แน่นอนและรักษาพร้อมกันไปเลยเหมาะกับคนที่โรคเป็นมากมีอาการมาก เกิดมีก้อนที่มดลูกหรือมีช็อกโกแลตซิสต์ที่รังไข่และคนที่มีปํญหามีบุตรยาก การรักษาวิธีนี้โดยผู้ชำนาญได้ผลดีแลโอกาสเป็นซ้ำได้น้อย

การรักษาเพื่อแก้ไขปัญหามีบุตรยาก

           เมื่อโรคที่เป็นรุนแรงมีพังผืดยึดอวัยวะต่าง ๆ ทั้งมดลูก  รังไข่  และท่อนำไข่  และการมีท่อนำไข่อุดตัน  การรักษาที่ดีขึ้น คือ  ผ่าตัดเข้าไปทำลายรอยโรคและพังผืด  และแก้ไขความผิดปกติของอวัยวะ  และแม้รอยโรคมีน้อยแต่ก็เป็นสาเหตุมีบุตรยากได้ด้วย  

สรุป

            เรายังไม่ทราบสาเหตุของการเป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  พบได้ 3-18 % ในสตรีทั่วไป  เมื่อเป็นแล้วอาจไม่มีอาการหรือทำให้มีปัญหาเรื่องต่าง ๆ แตกต่างกันไป  เช่น ปวดท้องน้อย  ปวดประจำเดือน  ประจำเดือนผิดปกติ  มีบุตรยาก  การรักษามีทั้งทางยาและผ่าตัดแล้วแต่จุดประสงค์และปัญหาของผู้ป่วย  การแก้ปัญหาเรื่องปวด  ได้ผลใกล้เคียงกันโดยการใช้ยาหรือผ่าตัด  แต่ถ้าใช้ยาแล้วไม่ดีขึ้น  การผ่าตัดก็เป็นทางออกต่อไป  

การผ่าตัดได้ผลต่อการแก้ไขปัญหามีบุตรยาก และมีวิวัฒนาการผ่าตัดมากขึ้นเรื่อย ๆ การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์  หลังจากการผ่าตัดช่วยเพิ่มความสำเร็จมากขึ้น

                นพ.ธีรศักดิ์  ธำรงค์ธีระกุล แพทย์ศูนย์รักษาผู้มีบุตรยาก รพ.วิภาวดี