โรคมาลาเรีย

โรคมาลาเรีย

ลักษณะโรค 

          โรคมาลาเรียเป็นโรคติดต่อ มียุงก้นปล่องเป็นพาหะเกิดจากเชื้อ Plasmodium ซึ่งเป็นสัตว์เซลเดียวอยู่ใน class Sporozoa มีวงจรของเชื้อระยะต่างๆ สลับกันคือ ระยะมีเพศและไม่มีเพศ และมีวงจรชีวิตอยู่ทั้งในสัตว์มีกระดูกสันหลังและยุง มาลาเรียเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญมาก ประชากรร้อยละ 36 ของประชากรจากกว่า 90 ประเทศทั่วโลกอาศัยอยู่ในบริเวณที่มีการแพร่กระจายของโรคมาลาเรีย สำหรับประเทศไทยมาลาเรียยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญเช่นกัน แม้ว่าโรคนี้จะมีอัตราป่วยและอัตราตายลดลง แต่ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 เป็นต้นมา อัตราป่วยและอัตราตายมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น 

สาเหตุ

          เชื้อ Plasmodium ที่ก่อโรคในคนมี 4 ชนิด ได้แก่ P.falciparum, P.vivax, P.malariae และ P.ovale ในประเทศไทยเชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นชนิด P.falciparum และ P.vivax ส่วนน้อยเป็นชนิด P.malariae, P.ovale ยุงพาหะนำโรคที่พบในประเทศไทย ได้แก่ Anopheles dirus, An.minimus, An. maculatus, An. sundaicus, An. aconitus และ An. pseudowillmori 

วิธีการติดต่อ 

          เมื่อยุงก้นปล่องตัวเมียมีเชื้อมาลาเรียกัดคน ยุงจะปล่อยเชื้อมาลาเรีย (sporozoite) จากต่อมน้ำลายเข้าสู่กระแสเลือดของคน จากนั้นเชื้อจะเดินทางไปที่ตับและเกิดการแบ่งเซลแบบไม่อาศัยเพศ ทำให้ได้ merozoite นับพันตัว จากนั้นเซลตับจะโตและแตกออกปล่อย merozoite ออกมาในกระแสเลือด ระยะนี้ผู้ป่วยจะเริ่มแสดงอาการของโรค คือ ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ สำหรับเชื้อ P.vivax และ P.ovale เชื้อบางส่วนยังคงอยู่ในเซลตับที่เรียกว่า "hypnozoite" ทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ได้ 

          หลังจากที่ merozoite เข้าสู่กระแสเลือด เชื้อจะเดินทางต่อไปยังเม็ดเลือดแดง และเจริญเป็น trophozoite และแบ่งตัวอีกครั้งเป็น merozoite 6-30 ตัว เมื่อเม็ดเลือดแดงแตก merozoite จะเดินทางไปยังเม็ดเลือดแดงอื่น แล้วเจริญแบ่งตัววนเวียนอยู่เช่นนี้ merozoite บางตัวจะมีการเปลี่ยนแปลงเป็นเชื้อมีเพศ (gametocyte) เพศผู้เพศเมีย เมื่อยุงก้นปล่องตัวเมียกัดคนที่มี gametocyte ในกระแสเลือด เชื้อเหล่านี้จะผสมพันธุ์กันเป็น zygote เจริญเป็น oocyst ฝังตัวที่กระเพาะยุง แล้วแบ่งตัวเป็น sporozoite ไปยังต่อมน้ำลายเพื่อรอการกัดของยุงอีกครั้ง 

ระยะฟักตัว

P.falciparum ระยะฟักตัวประมาณ 7-14 วัน 
P.vivax และ P.ovale ระยะฟักตัวประมาณ 8-14 วัน 
P.malariae ระยะฟักตัวประมาณ 18-40 วัน

ระยะติดต่อ 

          ยุงที่มากัดคนสามารถติดเชื้อได้ตลอดระยะเวลาที่คนนั้นมี gametocyte ในกระแสเลือด ในผู้ป่วย P.malariae ที่ได้รับการรักษาไม่เพียงพออาจจะเป็นแหล่งแพร่เชื้อได้ถึง 3 ปี หรือ 1-2 ปี ใน P.vivax และไม่เกิน 1 ปี ใน P.falciparum 

อาการและอาการแสดง 

          อาการและอาการแสดงของมาลาเรียไม่มีลักษณะพิเศษบ่งเฉพาะ โดยมากจะมีอาการนำคล้ายกับเป็นหวัด คือ มีไข้ต่ำๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัวและกล้ามเนื้อ อาจมีอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร อาการนี้จะเป็นเพียงระยะสั้น เป็นวัน หรือหลายวันก็ได้ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการฟักตัวของเชื้อ ชนิดของเชื้อ จำนวนของ sporozoite ที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไป ภาวะภูมิคุ้มกันต่อเชื้อมาลาเรียของผู้ป่วย ภาวะที่ผู้ป่วยได้รับยาป้องกันมาลาเรียมาก่อน หรือได้รับยารักษามาลาเรียมาบ้างแล้ว 

          อาการจับไข้ ซึ่งเป็นอาการที่เด่นชัดของมาลาเรียประกอบด้วย 3 ระยะคือ ระยะสั่น ระยะร้อน และระยะเหงื่อออก ปัจจุบันจะพบลักษณะทั้ง 3 ระยะได้น้อยมาก ผู้ป่วยจะมีไข้สูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียครั้งแรก เนื่องจากในระยะแรกๆ ของการติดเชื้อมาลาเรีย เชื้ออาจเจริญถึงระยะแก่ไม่พร้อมกัน ซึ่งอาจเป็นผลมาจากได้รับเชื้อในเวลาต่างกัน ทำให้เกิดมีเชื้อหลายระยะ ดังนั้นการแตกของเม็ดเลือดแดงจึงไม่พร้อมกัน ทำให้ผู้ป่วยมาลาเรียในระยะแรกอาจมีไข้สูงลอยตลอดวันได้ แต่เมื่อผ่านไประยะหนึ่งแล้วการแตกของเม็ดเลือดแดงพร้อมกัน จึงเห็นผู้ป่วยมีการจับไข้หนาวสั่นเป็นเวลา 

ระบาดวิทยาของโรค 

         มาลาเรียมีขอบเขตการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางระหว่างเส้นรุ้งที่ 640 เหนือ ถึงเส้นรุ้งที่ 320 ใต้ และครอบคลุมพื้นที่ซึ่งอยู่ต่ำกว่าระดับน้ำทะเลถึง 400 เมตร เช่น บริเวณ Dead sea จนถึงพื้นที่ที่อยู่สูงกว่าระดับน้ำทะเลถึง 2,600 เมตร เช่น ประเทศเคนยา ปัจจุบันมีประชากรถึง 2,020 ล้านคนจากกว่า 90 ประเทศ ที่ตั้งอยู่ในบริเวณดังกล่าวมีความเสี่ยงที่จะเป็นมาลาเรียได้ 

falciparum มาลาเรีย จะพบได้บ่อยในแอฟริกา อเมริกาใต้ เอเชีย พบได้ทั้งในเขตร้อนและกึ่งเขตร้อน ในเขตหนาวจะพบไม่บ่อย 

vivax มาลาเรีย พบได้ทั้งเขตร้อนและเขตอบอุ่นแถบลาตินอเมริกา ตุรกี จีน และอินเดียตอนกลาง พบได้น้อยที่แอฟริกา โดยเฉพาะแถบแอฟริกาตะวันตก 

ovale มาลาเรีย พบได้บ่อยในแอฟริกา โดยเฉพาะในแถบตะวันตกของทวีป 

malariae มาลาเรีย พบได้ทั้งในเขตร้อนและใกล้เขตร้อน โดยเฉพาะในทวีปแอฟริกาตะวันออกและประเทศอินเดียทางตะวันตก 

ประเทศไทย แหล่งของเชื้อมาลาเรียอยู่บริเวณป่าเขาชายแดนของประเทศ โดยเฉพาะบริเวณชายแดนไทย-พม่า และไทย-กัมพูชา จังหวัดที่พบผู้ป่วยสูงมาโดยตลอด ได้แก่ แม่ฮ่องสอน ตาก กาญจนบุรี ราชบุรี ประจวบคีรีขันธ์ ระนอง สระแก้ว ตราด และจันทบุรี ในตอนกลางของประเทศ พบผู้ป่วยมาลาเรียได้น้อย และไม่พบการติดเชื้อในกรุงเทพมหานครและเขตปริมณฑล พบผู้ป่วยกระจายทุกกลุ่มอายุ โดยเฉพาะในกลุ่มอายุ 10-35 ปี อัตราส่วนของผู้ป่วยเพศชายจะมากกว่าเพศหญิง ประมาณ 2 เท่า พบผู้ป่วยได้ตลอดทั้งปี แต่จะพบมากในช่วงฤดูฝน 

การรักษา 

          การรักษามาลาเรีย แบ่งออกเป็น 3 ลักษณะ ดังนี้

การรักษาจำเพาะ 

          การรักษาจำเพาะ คือการให้ยา schizontocide กำจัดเชื้อมาลาเรียที่เป็น schizont ซึ่งเป็นระยะไร้เพศในเม็ดเลือดแดง การเลือกชนิดของยา schizontocide นั้น ควรพิจารณาประสิทธิภาพของยาต่อเชื้อมาลาเรีย ตามลักษณะการดื้อยาของเชื้อมาลาเรียในพื้นที่ต่างๆ กัน 


การบำบัดอาการและภาวะแทรกซ้อน 

          การบำบัดอาการและภาวะแทรกซ้อน คือ การบำบัดอาการและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างที่ผู้ป่วยยังมีเชื้อมาลาเรีย หรือภายหลังที่เชื้อมาลาเรียหมดแล้ว โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ติดเชื้อมาลาเรีย falciparum ถ้าได้รับการรักษาช้า จะมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้ 


การป้องกันการแพร่โรค

          การป้องกันการแพร่โรค คือ การใช้ยา gametocytocide ฆ่าเชื้อมาลาเรียระยะติดต่อ คือ gametocyte โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่อยู่ในท้องที่ที่มียุงเป็นพาหะ 

รายละเอียดของการใช้ยารักษามาลาเรีย ศึกษาได้จาก
แนวทางเวชปฏิบัติโรคติดเชื้อเล่ม 1 โรคติดต่อ. กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข 2544 
ประสบการณ์ด้านโรคติดเชื้อในประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2542