วัณโรคดื้อยา

วัณโรคดื้อยา

          อ่านบทความจาก สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับวัณโรคดื้อยา ได้ที่นี่ค่ะ

วัณโรคดื้อยา

          วัณโรคดื้อยาในประเทศไทยเป็นปัญหาที่พบมายาวนานตั้งแต่เริ่มมีโครงการควบคุมวัณโรคมาเกือบ 50 ปี เนื่องจากประเทศไทยเราควบคุมวัณโรคไม่ดีเท่าที่ควร ทำให้ผู้ป่วยขาดยาบ่อยครั้งและเกิดการดื้อยาขึ้น ในอดีตก่อนปี 2528 ซึ่งเริ่มมีการใช้ระบบยาระยะสั้น 6 เดือน ในการรักษา ผู้ป่วยวัณโรค ปัญหาของวัณโรคดื้อยายังไม่อยู่ในระดับที่รุนแรงและการดื้อยาจะพบเพียงการดื้อต่อยา isoniazid และ streptomysin เป็นหลักเท่านั้น ซึ่งผู้ป่วยยังรักษาให้หายขาดโดยใช้สูตรยาที่มี rifampicin ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สถานการณ์วัณโรคดื้อยายังคงมีอยู่หลังจากเริ่มมีการใช้สูตรยาระยะสั้น ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีรายงานถึงการดื้อยาชนิดใหม่ของวัณโรคคือ วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) ที่สูงในหลายๆสถานพยาบาล ซึ่งสาเหตุหลักของ MDR-TB เกิดจากการใช้ระบบยาระยะสั้นตามยุทธศาสตร์ DOTS ยังไม่มีประสิทธิภาพ ปัญหาของ MDR-TB มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและซับซ้อนเพราะระบบยาสำรองมีน้อย และบางครั้งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่มีระบบกำกับการกินยาที่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ดังนั้นบุคลากรด้านสาธารณสุขที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรคเองควรมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้อย่างดี 
    
    คำนิยามที่เกี่ยวข้อง     

           Primary drug resistance หมายถึง การดื้อยาในผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษามาก่อน, Acuquired drug resistance หมายถึงการดื้อยาในู้ป่วยที่เคยรับการรักษามาก่อนหรือกำลังรักษา, MDR-TB คือ การดื้อยาวัณโรคอย่างน้อย 2 ขนาน ที่สำคัญที่สุดคือ INH และ Rifam โดยอาจจะดื้อยาชนิดอื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้, DOTS-Plus for MDR-TB คือการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเพื่อแก้ไขและลดปัญหา MDR-TB ด้วยการใช้ 2 linedrug (Cat4)ภายใต้ระบบ DOTS ที่มีอยู่เดิมเป็นหลักโดยมีการใช้ผลการทดสอบความไวของยาประกอบการพิจารณา     
           ใครบ้างที่น่าจะเป็น MDR-TB ?? หลักการค้นหาผู้ป่วยที่สงสัย MDR-TB การพิจารณาตัดสินใจว่าวัณโรคดื้อยาหลายขนานหรือไม่ มีความสำคัญ 

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานได้แก่

           ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน ก่อนการรักษา ได้แก่ 1.ผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ร่วมด้วย , ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB รวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์ 2. กลุ่มอื่น ๆ เช่นผู้ป่วยตามแนวชายแดน ผู้ป่วยเรือนจำ

ผู้ป่วยมีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนานระหว่างการรักษา ได้แก่

          1.กำลังรักษา cat 1 แล้วอาการไม่ดีขึ้นร่วมกับเสมหะไม่เป็นลบเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 และหลังจากให้การรักษาด้วยยา 4 ชนิดต่ออีก 1 เดือน เสมหะยังเป็นบวกอยู่

          2.กำลังรักษา cat 1 แล้วผลการรักษาเป็นล้มเหลว และแพทย์ผู้รักษามั่นใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอ โดยเฉพาะได้รับการรักษาโดยวิธี DOTS กลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น MDR-TB  กำลังรักษาด้วย cat2 และผลเสมหะไม่เปลี่ยนเป็นลบ เมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 3 

กำลังรักษาด้วย cat2 และผลเสมหะไม่เปลี่ยนเป็นลบ เมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 5 TAD ที่กลับมาแล้วผลเสมหะยังบวก 
     
การวินิจฉัย MDR-TB ในการวินิจฉัยจำเป็นอย่ายิ่งที่จะต้องมีผลการตรวจเสมหะหรือสิ่งสงตรวจที่บ่งว่ามีการดื้อยา เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย มีขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

1) การส่ง Specimen ควรหยุดยาวัณโรคก่อนส่งสิ่งสงตรวจเพื่อทดสอบความไวของยา (drug susceptibility test DST) 2 วัน

2) ส่งสิ่งสงตรวจ จาก ร.พ. ไปทำการเพาะเชื้อวัณโรค ที่ รพท. หรือสำนักงานป้องกันควบคุมโรค เพื่อทดสอบความไวของยา 2 วัน

3)การตอบผล สคร 7 จะแจ้งผลทาง website 
     
การให้การดูแลรักษเบื้องต้นระหว่างรอ DST ในกรณีที่สงสัยว่ามีการดื้อยาวัณโรคหลายขนานเกิดขึ้น ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีโอกาสที่จะมีการดื้อยาวัณโรคหลายขนาน ควรปฏิบัติดังนี้

1.ส่งเสมหะเพาะเชื้อเพื่อทำ DST 

2.ระหว่างรอผลเพื่อทดสอบความไวของยา (drug susceptibility test DST) ควรมีแนวทางการดำเนินงานดังนี้

   2.1 กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา cat1 และผลการรักษาเป็น Failure มีแนวทางปฏิบัติ 2 ทางเลือกดังนี้

      2.1.1 พิจารณาเปลี่ยนระบบยาเป็นระบบยาแนวที่ 2 ได้เลยคือ จะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric cat4(1) (หัวข้อ 6.1) 

      2.1.2 ให้การรักษาด้วยระบบยา cat1 ซึ่งกำลังได้รับอยู่ขณะนั้น (H และ R) ไปก่อนและรอผล DST

กรณีที่พบว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา cat1 และแน่ใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอด้วยระบบ DOT ที่มีคุณภาพไม่ควรเปลี่ยมมาใช้ระบบ cat 2 เนื่องจากผลการรักษาหายขาดต่ำ

แนวทางในการพิจารณาเลือกว่าจะปฏิบัติ ตามข้อ 2.1.1 หรือ 2.1.2 สามารถใช้เกณฑ์ 5 ข้อ เพื่อพิจารณาโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลายขนานดังนี้

1.การตอบสนองทางคลีนิค (อาการไอ ไข้ การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว)

2.ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะระหว่างการรักษา (Fall and rise)

3.ประวัติการได้รับ DOT ในการรักษาครั้งก่อน

4.ภาพรังสีปอด ณ วันที่วินิจฉัยว่ามีการล้มเหลวจากการรักษาด้วยระบบยา Cat 1

5.การมีประวัติปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยาหลายขนานก่อนการรักษา 

     2.2 กรณีกำลังรักษาด้วยระบบยา cat2 และผลการรักษาเป็น failure ระหว่างรอผล DST มีแนวทางปฏิบัติ 2 ทางเลือกคือ พิจารณาเปลี่ยนระบบยาเป็นระบบยาแนวที่ 2 ได้เลย คือจะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric Cat4(2)(หัวข้อ 6.2) ให้ยาระบบยา cat2 (H R และ E) ไปก่อนและรอผล DST ทั้งนี้แนวทางการพิจารณา 

    2.3 กรณีอื่น ๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2 ควรให้ระบบยาเดิมที่ผู้ป่วยกำลังรักษาไปก่อนและรอผล DST

 3.เมื่อได้รับผล DST กลับมาแล้วมีแนวทางการนำผล DST มาประกอบการปรับเปลี่ยนระบบยาดังนี้

    3.1กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าการรักษาระหว่างรอผล DST ยังคงใช้ระบบยาเดิมอยู่ให้ปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST

    3.2กรณีข้อ 2.1 และ 2.2 ถ้าอยู่ระหว่างที่รอผล DST ได้มีการเริ่มระบบยา empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2) ไปแล้ว ให้พิจารณาปรับเปลี่ยนระบบยาตามผล DST โดยอาศัยการตอบสนองของเสมหะระหว่างการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคแนวที่ 2 ประกอบ ซึ่งบางครั้งยังสามารถให้การรักษาด้วยระบบยาเดิมคือ empirical Cat 4(1) หรือ empirical Cat 4(2) ต่อไปได้

   3.3 กรณีอื่น ๆ นอกจากข้อ 2.1 และ 2.2

      3.3.1 กรณีที่รอผล DST เป็น MDR-TB ให้ใช้ผล DST ของยาทั้ง 7 ขนานหรือยาพื้นฐานที่มีเพื่อประกอบการรักษาด้วยระบบยาตามผล DST โดยใช้หลักการตามหัวข้อที่7(การรักษากรณีเป็น MDR)

      3.3.2 กรณีที่ผล DST ไม่เป็น MDR-TB ให้ใช้การตอบสนองทางคลินิกและผลการตรวจเสมหะด้วยวิธี direct smear ระหว่างรอผล DST พิจารณาประกอบซึ่งบางกรณีใช้ยาระบบเดิมไปก่อนได้โดยไม่เปลี่ยนเป็นยาวัณโรคแนวที่ 2 

ถ้าผล DST ที่กลับมาภายหลังและการตอบสนองทางคลินิกและผลการตรวจด้วย direct smear ระหว่างรอผล DST ไม่มีความสอดคล้องกัน ควรใช้ประวัติสม่ำเสมอของการรับประทานยา ประกอบกับการตอบสนองทางคลินิก และผลการตรวจ ด้วย direct smear เป็นหลักในการพิจารณาระบบยาที่จะใช้ ในกรณีที่จะใช้ยาวัณโรคแนวที่ 2 ควรยึดหลักข้อ 7 ให้ทำ DOT โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยง หรืออาจจะส่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 
     
ขอขอบคุณ       
สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.